JMT日本干细胞中心-自体脂肪干细胞治疗糖尿病的需知

　　再生医疗名称：使用自体脂肪干细胞治疗糖尿病

　　本文件的目的是让您正确了解再生医疗提供的细节，并使您能够根据自己的意愿决定是否接受再生医疗等的提供。

　　请仔细阅读这个说明文件，听取主治医生的说明，充分考虑之后再决定是否接受提供的再生医疗。如果有什么问题，请随时联系我们并提出。

　　同意撤回书

　　医疗法人社团友志会 东京MY CELL诊所 院长

　　大森 隆史 先生

　　我同意接受再生医疗(名称：使用自体脂肪干细胞治疗糖尿病)，但我将撤回该同意书。

　　另外，在撤回同意之前产生的治疗费及其他费用由我承担，对此无异议。